編者按：為發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材等集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，推動醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格更為合理，2020年至今，國家層面已完成多類產(chǎn)品的集中帶量采購，且已陸續(xù)落地全國供患者使用，但是與此同時(shí)，降價(jià)后的產(chǎn)品質(zhì)量、供應(yīng)和臨床使用以及集采相關(guān)企業(yè)動態(tài)等問題始終受社會各界密切關(guān)注。

基于此，21世紀(jì)新健康研究院推出“高值醫(yī)用耗材集采落地系列調(diào)研”，旨在從企業(yè)發(fā)展動態(tài)、產(chǎn)品生產(chǎn)配送、臨床使用和監(jiān)管等角度，助力集采的推進(jìn)與落地，為廣大群眾的健康謀“福祉”。

近期我們關(guān)注醫(yī)用耗材集采后的標(biāo)外市場空間，并針對此問題推出系列稿件，分別從現(xiàn)象、醫(yī)院、醫(yī)保、企業(yè)等角度進(jìn)行分析，本篇主要聚焦醫(yī)保和醫(yī)院角度。

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者武瑛港北京報(bào)道

“對于標(biāo)外產(chǎn)品使用現(xiàn)狀，過去是‘眾人拾柴火焰高’，大家都傾向用價(jià)格高的產(chǎn)品，誰入局都好比加一把柴，把火燒得更旺，現(xiàn)在是‘逆向鯰魚效應(yīng)’，長期反腐態(tài)勢、DRG控費(fèi)機(jī)制、集采使用核算、臨床路徑標(biāo)配化、醫(yī)院指標(biāo)考核等各方面因素都在促進(jìn)使用價(jià)格低的產(chǎn)品，很難再有某家醫(yī)院或某個(gè)醫(yī)生再頻繁使用昂貴的產(chǎn)品而拉高自己的邊際產(chǎn)出，否則就會顯得特別突出?！?近日，藥械采購專家李志軒向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析。

21世紀(jì)新健康研究院在耗材集采落地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，標(biāo)外市場空間較小已經(jīng)成為行業(yè)多方普遍關(guān)注的問題，但是站在醫(yī)保和醫(yī)院的角度，其實(shí)壓縮標(biāo)外市場也有多方面合理的考量。

醫(yī)療政策專家劉檢告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，在國外部分發(fā)達(dá)國家，民營醫(yī)療是主流，使用高價(jià)產(chǎn)品很正常，但國內(nèi)是公立醫(yī)療占據(jù)主要市場，醫(yī)保屬于主要購買方，具有主導(dǎo)性和政策性，那么標(biāo)內(nèi)市場就是主流。

“醫(yī)院的所有痛點(diǎn)和需求，基本都來自醫(yī)保的壓力，醫(yī)保需要嚴(yán)格控制和管理標(biāo)外市場，捍衛(wèi)和保證標(biāo)內(nèi)市場產(chǎn)品的采購和使用，這樣才能既保證醫(yī)保基金的長期可持續(xù)發(fā)展，又不將負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁到患者身上，同時(shí)又能確保提升醫(yī)療產(chǎn)品的國產(chǎn)率?！眲z表示。

醫(yī)保局需“堵死漏洞”

管理標(biāo)外市場其實(shí)是醫(yī)保局的重要工作內(nèi)容。

劉檢告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，醫(yī)保局并非只需管理標(biāo)內(nèi)市場即可，若對標(biāo)外市場管理不到位，就可能就會出現(xiàn)兩極分化問題，即富裕家庭走自費(fèi)，家境普通的老百姓使用集采藥物和器械，會造成更大的社會不公平，所以無論標(biāo)內(nèi)和標(biāo)外，國家政策都要一致覆蓋和監(jiān)管?！安徽撌荄RG、DIP還是集采，本質(zhì)上都是在壓縮醫(yī)療過高費(fèi)用的同時(shí)，提升醫(yī)療覆蓋面，增加患者獲得感，而非只是一邊降價(jià)，一邊任由自費(fèi)空間自由發(fā)展。”

在劉檢看來，這些行為的最終目的都是保證醫(yī)保資金的安全可持續(xù)運(yùn)行，由于國內(nèi)老齡化加速和生育率下降的趨勢在短期內(nèi)很難逆轉(zhuǎn)，那么醫(yī)保局就要推進(jìn)集采等組合政策，同時(shí)全方位堵死漏洞，以空間換時(shí)間，讓國內(nèi)患者滿意。

除了對百姓獲得感的考慮，為促進(jìn)集采的實(shí)施和落地，標(biāo)外市場管理也確實(shí)不簡單，其中防止出現(xiàn)“按下葫蘆浮起瓢”即是醫(yī)保局壓縮標(biāo)外市場的重要考量之一。

例如根據(jù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院相關(guān)研究人員發(fā)布的分析，在心臟支架集采之后，2021年上半年冠脈球囊使用量同集采前相比增加約30%左右，導(dǎo)致PCI手術(shù)整體數(shù)量與費(fèi)用都隨之提高，最終雖然支架及相關(guān)手術(shù)費(fèi)用下降明顯，但整體 PCI 手術(shù)及耗材費(fèi)用總量控費(fèi)降費(fèi)效果未達(dá)到預(yù)期效果。但目前球囊已被各地集采。

骨科耗材集采后，手術(shù)機(jī)器人一度成為行業(yè)關(guān)注熱點(diǎn)，2022年3月31日，國家醫(yī)保局等發(fā)布《關(guān)于國家組織高值醫(yī)用耗材（人工關(guān)節(jié)）集中帶量采購和使用配套措施的意見》，對“手術(shù)機(jī)器人”等新技術(shù)收費(fèi)提出明確要求。

而且集采之后，非中選產(chǎn)品也已經(jīng)被各地限價(jià)，例如2024年3月，湖北省藥械集中采購服務(wù)平臺發(fā)布信息，要求耗材集采非中選產(chǎn)品在集采執(zhí)行文件要求的限價(jià)范圍內(nèi)，以不高于全國省級采購平臺最低價(jià)申報(bào)價(jià)格。

有心臟支架領(lǐng)域業(yè)內(nèi)人士告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，對于未被納入集采的、更新一代的心臟支架，在國際市場的價(jià)格折合人民幣約一兩萬元，但在國內(nèi)市場普遍只有6000多元，正是因?yàn)閲鴥?nèi)限價(jià)7000元?！耙恍┗颊哂X得性價(jià)比很高，但是公立醫(yī)院很難使用這些產(chǎn)品，我們就只能推薦他們?nèi)ニ搅⑨t(yī)院?！?/p>

另外促進(jìn)充分放量、保障集采穩(wěn)定推行，或許同樣是醫(yī)保局不得不壓縮標(biāo)外市場的原因。

以心臟支架為例，2021-2023年，從國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)來看，中選支架協(xié)議量分別為107萬條、140萬條和186萬條，實(shí)際使用量分別為：160萬條、183萬條和218萬條，年均增長17%，供應(yīng)量分別是當(dāng)年協(xié)議量的149%、123%和123%。

同時(shí)期，支架中選企業(yè)藍(lán)帆醫(yī)療三年合計(jì)協(xié)議量61.6萬條，三年實(shí)際供應(yīng)量126.4萬條，是協(xié)議量的2倍還多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了全行業(yè)的1.3倍。尤其2021年，其集采協(xié)議量15.6萬條，實(shí)際全年供應(yīng)量48.9萬條，供應(yīng)量是當(dāng)年協(xié)議量的314%。

醫(yī)院承壓：績效考核、結(jié)余留用……

雖然保證使用量是基礎(chǔ)，但是21世紀(jì)新健康研究院通過調(diào)研訪談發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院的臨床醫(yī)生需要先完成集采的醫(yī)用耗材協(xié)議量，才能使用其他產(chǎn)品，但往往到一年中的下半年，才可能完成全部協(xié)議量，在此之前基本不能使用標(biāo)外產(chǎn)品，若患者提出要求，那么醫(yī)生就要向?qū)＜覉F(tuán)隊(duì)申請、層層審批，但基本很難得到批準(zhǔn)。

李志軒表示，完成協(xié)約量是帶量采購的基礎(chǔ)，無法保證使用量，那么集采的意義將大打折扣，但是醫(yī)用耗材和藥品有所區(qū)別。

據(jù)李志軒分析，藥品完成協(xié)議量的途徑相對比較豐富，且每日門診量較大，那么就可以制定計(jì)劃——例如預(yù)估每月使用集采中標(biāo)藥品2000盒，另外800盒屬于標(biāo)外產(chǎn)品空間。那么對于藥品集采，醫(yī)院一般臨近月末時(shí)，每月規(guī)劃的標(biāo)內(nèi)協(xié)議量基本完成，即可開始使用標(biāo)外產(chǎn)品，所以現(xiàn)在很多醫(yī)院都仍然可以正常使用未中標(biāo)的原研藥。

“但是醫(yī)用耗材并非如此，其應(yīng)用途徑和場景比較單一，只有患者確診且需要手術(shù)方能使用，需要通過一臺臺手術(shù)進(jìn)行消耗，醫(yī)療需求量和消耗速度都比不上藥品，而且很難規(guī)劃每個(gè)月的手術(shù)需求，所以醫(yī)用耗材協(xié)議量的完成沒有藥品那樣簡單和靈活，也就導(dǎo)致標(biāo)外產(chǎn)品的使用很難靈活起來?！崩钪拒幈硎?。

除此之外，醫(yī)院端壓縮標(biāo)外市場同樣存在多方面的壓力，在DRG、DIP付費(fèi)方式下的結(jié)余留用機(jī)制即為其中之一。

劉檢告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，在集采、DRG和DIP影響下，醫(yī)院傾向于使用價(jià)格低的產(chǎn)品，這些多是集采國產(chǎn)中標(biāo)品種，同時(shí)醫(yī)保局的監(jiān)管越來越嚴(yán)格，醫(yī)院如果隨意使用標(biāo)外產(chǎn)品可能會面臨處罰，所以在政策壓力之下，很多醫(yī)院都不會輕易采購標(biāo)外產(chǎn)品。

李志軒也表示，醫(yī)保局給醫(yī)院提供的結(jié)余留用公式會鼓勵(lì)醫(yī)院集采報(bào)量，并使用集采后性價(jià)比較高的產(chǎn)品，協(xié)議量完成后，這一公式會鼓勵(lì)醫(yī)院繼續(xù)使用中標(biāo)產(chǎn)品?！耙?yàn)槟呐露嘤茫粶p項(xiàng)的資金數(shù)額不變，使用產(chǎn)品價(jià)格越低，減項(xiàng)數(shù)額就越小，留存就越多，如果使用標(biāo)外產(chǎn)品，減項(xiàng)就會較高，所以標(biāo)外產(chǎn)品使用越多，結(jié)余留存就會越少?！?/p>

根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院相關(guān)分析，在DRG、DIP付費(fèi)改革下的結(jié)余留用政策，會鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在相同條件下更多使用集采產(chǎn)品，在預(yù)算資金給定的條件下，越多使用集采產(chǎn)品則結(jié)余越多，可以留用的資金也越多。

據(jù)了解，早在2021年，國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》就提出，要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，對因集中帶量采購節(jié)約的醫(yī)保資金，可在考核基礎(chǔ)上，以一定方式激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體辦法參照國家組織藥品集中采購結(jié)余留用相關(guān)規(guī)定。

近期各地區(qū)正在逐漸落實(shí)耗材集采的結(jié)余留用，2024年4月18日，湖南省醫(yī)保局等發(fā)布《關(guān)于國家組織藥品高值醫(yī)用耗材集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的實(shí)施意見》，指出完成約定采購量且考核合格的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按不高于結(jié)余測算基數(shù)50%的比例留用集采產(chǎn)品醫(yī)保資金。

此外績效考核似乎也是醫(yī)院端壓縮標(biāo)外市場的因素，集采完成率已經(jīng)是公立醫(yī)院績效考核綜合打分的重要依據(jù)。

例如根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2024版）》，不僅要求重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比，而且對于國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例，指標(biāo)導(dǎo)向正在逐步提高。

而公立醫(yī)院績效考核似乎與醫(yī)院管理層的任職以及醫(yī)生的薪酬直接相關(guān)。例如北京曾啟動市屬醫(yī)院績效考核，連續(xù)2年不合格院長免職；2022年青海省人力資源和社會保障廳發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的實(shí)施意見》，明確指出對于績效考核結(jié)果為不合格D等次的公立醫(yī)院，全院績效工資水平都要降低。

此外在醫(yī)療反腐之下，壓縮標(biāo)外市場可能也是醫(yī)院降低自身風(fēng)險(xiǎn)的措施。

21世紀(jì)新健康研究院在調(diào)研訪談中了解到，醫(yī)院的耗材采購與手術(shù)量掛鉤，醫(yī)療反腐主要針對較為復(fù)雜的手術(shù)，以及非集采產(chǎn)品的使用。從醫(yī)院角度來看，壓縮標(biāo)外市場一定程度會有反腐的考慮，因?yàn)獒t(yī)院很難把握放開標(biāo)外市場的度，如果選擇直接壓縮，那么就既能規(guī)避腐敗風(fēng)險(xiǎn)，又能降低管理成本。

其實(shí)醫(yī)用耗材領(lǐng)域一度是問題高發(fā)領(lǐng)域。根據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)療應(yīng)急司公布的數(shù)據(jù)，2013年至2021年，涉醫(yī)腐敗案件判決2954件，發(fā)生在招采領(lǐng)域的，醫(yī)療器械、藥品和耗材采購的占比達(dá)82.6%；發(fā)生在關(guān)鍵崗位的，行政部門占49.2%，排名前三位的部門分別為采購辦、藥劑科、財(cái)務(wù)處，臨床科室占了16.6%，前三位的科室是骨科、普外科和心內(nèi)科。

因此，雖然標(biāo)外市場似乎明顯“縮水”，站在醫(yī)保和醫(yī)院的角度，都有不得不壓縮的多方面考量，但是對于企業(yè)和行業(yè)，標(biāo)外市場不僅代表著新的增長量，似乎對產(chǎn)品創(chuàng)新和術(shù)式迭代也頗具意義，那么標(biāo)外市場空間是否屬于企業(yè)創(chuàng)新的必要條件，21世紀(jì)新健康研究院將在“醫(yī)用耗材集采標(biāo)外市場系列報(bào)道”的第三篇中，進(jìn)行深入分析。